訳者コメント： 以前ご紹介しましたCHATに関する続報のひとつです．偽陰性率が非常に高いことが指摘されています．２−３歳までの頃は自閉症と健常の境界線が最もはっきりしておらず，この時期のスクリーニング法で特異性を高めるためには偽陰性率が高くなるのはやもおえないことのようです．注目すべき結果は，１歳半で自閉症的傾向の強い１２人中１人は，その後発達して３歳半の時には健常児に分類されているという点です．この間特別な療育がなされたのかどうかは明記してありません．

（概訳）

幼児を対象とした自閉症のチェックリスト（CHAT：Checklist for Autism in Toddlers）は，18ヶ月で自閉症の可能性を判定するスクリーニング法である．CHATがどのように開発されたか，どのように使用されるべきかについて説明する．先ず自閉症への簡単な序論から始める．

自閉症とは？
　 Kannerによって1943年に初めて記載された自閉症は，‘広汎性発達障害’の範疇に含まれる．小児期精神医学的コンディションの中でもシビアなものであり，３つの障害−社会適応障害，コミュニケーション障害，柔軟な対応行動における障害−を特徴とする．原因は明らかではないが，家族や双生児研究は遺伝的基盤を示唆しており，分子遺伝学的研究が進行中である．中枢神経系機能の変化が，正中前前頭葉皮質や扁桃体を含むいくつかの異なる脳領域で明らかになっている．自閉症は，およそ1000人に一人の割で生じ，一般的見解では、古典的自閉症は一つのスペクトラムの一端であると考えられている．DSM−�Wでは自閉性障害と呼ばれ，ICD−10では小児自閉症と呼ばれる．診断の確定には，社会的相互作用の障害，コミュニケーションの問題，柔軟な対応行動の障害が，3歳未満で始まらなければならない．非定型自閉症と特定不能の広汎性発達障害（PDD-NOS：pervasive developmental disorder not otherwise specified）もまた自閉症スペクトラムの中にあるが，これらの状態の子供達は，発症年齢が遅いこと，否定型の症状，あまりシビアでない症状，またはこれらすべてがあるために自閉症の診断基準を満たさない．アスペルガー症候群も自閉症スペクトラムの範疇にあり，この症候群の人は，社会的相互関係が保てず，行動や興味が制限されているが，彼らのIQは正常であり言葉の全般的な遅れはない．高機能自閉症は，アスペルガー症候群のすべてのサインがあり，言葉の遅れ歴（２歳までに単語を用いず，３歳までにフレーズを話さない）もある．

早期発見
最近まで，自閉症は３歳未満で見つかることは殆ど無かった．このことは，自閉症が比較的に知られていない状態であり，徴候が微妙なことに由来する．有効なスクリーニング手段はなく，大抵の一次医療の専門家たちは，幼児期に自閉症を発見するトレーニングを殆ど受けていない．しかしながら，診断が早ければ早いほど，より早く家族のストレスは減じられる．またさらに，介入は結果を改善できる．加えて，親の心配を早期に専門家が認知することは，二次的な発達障害を防ぎうる．従って早期のサインを発見することのできる効率の高い方法をみつけることは重要である．

どの行動が重要なのだろうか？
自閉症児の親たちは，彼らの子供たちが普通に発達していないのではないかと最初におよそ1歳半の頃に思ったと，しばしば報告している．この年齢の健常児には存在し，自閉症児にはもっと年上の子でも欠けているか限られている行動が存在する．それは，注意共有（joint attention）とごっこ遊び（pretend play）である．

　注意共有とは，指差し，見せる，眼差しを追うことを通じて，他の人と一緒に注意の焦点を共有することができることを言う（例えば，大人の顔と興味ある物または事柄との間を行ったり来たり見ること）．注意共有は，子供達が他の人達から学ぶことを可能にする．言葉が何のことを指しているのか，その状況の中で何に注意を払えばいいか（social referencing：社会的参照）の両方を学べる．注意共有は，幼児の‘心を読む’能力の最初の現れと見なされている．その能力で，子供は他の人が何に興味を持っているか，何に注意を払っているかを知る．興味を共にするための指差し（つまりdeclarative pointing）は，指差しのより単純な形態（要求のための指差し，つまりimperative pointing）とは識別されうる．この識別は，小児言語研究に由来する．Declarative pointingは，特に重要である，というのは，このタイプの指差しでは，心を読むことが推進力となっているであろうからである（「それを見てごらん．私が何を見てるかわかる？」），これに対して，imperative pointingでは，心を読むことは必要とはされないであろう（「私はそれがほしい．それを私に取ってちょうだい．」）．

　ごっこ遊びはには，人々，物，出来事の想像上の側面を認識することが必要である．それを心を読むことと同様に象徴的な能力の出現のしるしと見なしている理論家たちもいる．真似ることで，ある物はあたかも何か違うものを表しているかのように扱われる．また，自分自身をあるいは他の人を真似るには，何かを想像することであると理解することが必要であるので，心を読むことを含んでいるであろう．一般に，ごっこ遊びはより単純な形態の遊び（物の機能に適した，また，物の物理的性質を追求する遊び）とは区別される．

CHAT
CHATは，1歳半までに注意共有とごっこ遊びができない子供達は，後に自閉症の診断を受けるリスクがあるだろうという予測をテストするために考案されたスクリーニング手段である．CHATをBox１示す．実施には5−10分，スコアも簡単である．質問の順番は，yes/no biasがかからないようになっている．

Box 1 The CHAT

Section A：親に尋ねる
１．あなたのお子さんは，あなたの膝の上で揺すられたり，膝の上で高い高いなどをするのを喜びますか？	Yes No
２．あなたのお子さんは，他の子供達に興味を示しますか？	Yes No
３．あなたのお子さんは，階段など，ものに登ることが好きですか？	Yes　No
４．あなたのお子さんは，いないいないばあとか，かくれんぼをするのを喜びますか？	Yes　No
５．あなたのお子さんは，今までに真似をしたこと，例えば，おもちゃのカップとティーポットでお茶を入れたりしたことがありますか？	Yes No
６．あなたのお子さんは，何かを要求するのに人差し指で指差しますか？	Yes　No
７．あなたのお子さんは，今までに何かへの興味を示すのに人差し指で指差したことがありますか？	Yes　No
８．あなたのお子さんは，小さいおもちゃを口に入れたり，いじったり，落としたりするたけでなくでなく，それを使って適切に遊ぶ事が出来ますか？（例えば，車や積み木で）．	Yes No
９．あなたのお子さんは，今までにあなた（親）に何かを見せるために物を持ってきたことがありますか？	Yes No

Section B：医師などの観察
i．訪問の間，その子はあなたとアイコンタクトをとりましたか？	Yes No
ii．子供の注意を引いてから，部屋の向うにある何か興味をひく物を指差して，‘見て！あそこに（おもちゃの名）があるよ！’と言い，子供の顔を観察してください．その子は，あなたが指差した物を見ようと向うを見ますか？	Yes No*
iii．子供の注意を引いてから，その子にミニチュアおもちゃのカップとティーポットをあげて，‘お茶を入れてくれる？’と言ってください．その子は，お茶を注ぐ真似をしたり，飲む真似をしたり，などしますか？	Yes No+
iv．その子に，‘電灯（電気）はどこにあるかな？’とか，‘電灯を見せて’と言ってください．その子は，人差し指で電灯を指差しますか？	Yes No++
v．その子は，積み木の塔を作ることが出来ますか？（出来るならば，何個の塔？）（積み木の数：．．．．．．）	Yes No
*この項目にYesとつけるためには，その子が単にあなたの手を見ているのではなく，本当にあなたが指差した物を見たことが確かでなくてはならない． +もしあなたが何か他の遊びで真似る例を確認できたなら，この項目にYesをつける． ++もし子供が電灯(電気)という言葉が解らないならば，これを‘テディベアはどこ？’とか何か他の手の届かない物で繰り返してください．この項目にYesとつけるためには，その子は指差ししている間あなたの顔を見上げなければならない．

　セクションＡの９つの質問は，観察者（医者など）が親に尋ねる．それから観察者はセクションＢの５つの項目を直接観察によってチェックする．そこには，５つの‘キーアイテム’があり，これらは注意共有とごっこ遊びに関係している．セクションＢのキーアイテムはセクションＡのキーアイテムへの親の答えを（クロスチェッキングによって）立証するために含まれている．残りの(ノンキー)アイテムは自閉症特異的なプロフィールをより全体的な発達遅滞のものと区別するために，付加情報を供給する（Box 2）．ノンキーアイテムもまたすべての親がいくつかの質問に‘yes’と答える機会を与えている．

Box 2 　Key and non-key items

CHAT key items	CHAT non-key items
Section A
A5：ごっこ遊び	A1：Rough and tumble play （荒っぽい転がったりする遊び）
A７：protodeclarative pointing (宣言的指差し)	A2：社会的興味
	A3：運動発達
	A4：社会的遊び
	A6：protoimperative pointing （命令的指差し）
	A8：機能的遊び
	A９：見せること
Section B
Bii：指差しを追う	Bi：アイコンタクト
Biii：真似る	Bv：積み木の塔
Biv：指差しを産出する

　５つのキーアイテム（A５，A７，Bii，Biii，Biv）すべてができなかった子供達は自閉症のリスクが最も大きいと予想される．Box 3では，我々はこれを‘自閉症ハイリスクグループ’と呼ぶ．Protodeclarative pointingをみる２つのアイテム両方ができなかったが，ハイリスクグループには入らない子供達は，中間リスクにあると予想される．これらのどちらのプロフィールにも合わない子供達はローリスクにあると予想される．

Box 3　Risk assignment

High risk for autism group	Fail A5, A7, Bii, Biii, Biv
Medium risk for autism group	Fail A7, Biv(but not in maximum risk group)
Low risk for autism group	Not in other two risk groups

兄弟が自閉症である１歳半児に関する研究
我々はまず，自閉症である危険性の高いグループにおけるスクリーニング手段として，CHATの効果をテストした．我々は，1歳半の無作為抽出50例のグループ（グループA）と年長兄弟に自閉症者がいる１歳半児41例のグループ（グループB）を調べた．グループＢは，一般集団に比して自閉症の遺伝的リスクが増加していることが知られている．自閉症スペクトラムコンディションの発症率は，多くて一般人口の0.34%と我々は見ているが，これは，自閉症児の兄弟の発症率（3%）より10倍少ない．それで，グループＢでは，コントロールグループよりも，未診断の自閉症例を発見する可能性が高いはずである．

　両グループの幼児らは，CHATにより評価された．グループAの中には，５つのキーアイテムすべてができなかった子はいなかった．一方，グループBの中の4人が5つのキーアイテムすべてができなかった．1年後，子供達が2歳半になった時，フォローアップがなされた．そのグループBの5つのキーアイテムができなかった4人は，4人とも自閉症を持っていると診断された．このことで，一歳半で注意共有とごっこ遊びが欠如していることが，子供が自閉症の診断を受ける可能性が高いというマーカーであるという予見を強く確証した．

集団スクリーニングスタディ
16235人の1歳半の子供たちが，1992年4月から1993年4月までにCHATでスクリーニングされた．これらの子供達は皆イギリスの南テムズ地方生まれである．38人の子供が自閉症プロフィールのハイリスクにマッチし，369人が中間リスクプロフィール，残りがローリスクであった（Box 3の規準による）．１ヶ月後，自閉症ハイリスクグループの38人すべてが，我々のリサーチチームの心理学者によって再び検査された．そのうち，12人が依然としてこのプロフィールに適合していた．中間リスクグループは，およそ半分だけが再検査できたが，22人は2度目のCHATでもこの規準に合った．そのうち2人はプロジェクト参加を続けなかった．ローリスクグループからは，2度目のCHATを受ける子供を無作為に16人選んだが，16人とも再びこのプロフィールに適合した．こうして，12人の自閉症ハイリスクグループ児，20人の自閉症中間リスクグループ児，16人の自閉症ローグループ児が，1歳8ヶ月(20ヶ月)と3歳半（42ヶ月）の時に臨床的に評価された．1歳8ヶ月時になされた診断は，暫定的なものであった．というのは，この年齢は通常自閉症の診断評価を求めて受診する年齢より早いし，幼児期に付けられた小児自閉症やPDDの診断の正確さや安定性についての証拠が殆どないからである．実質的な診断は，３歳半での臨床評価によって成された．

　3歳半までに，自閉症ハイリスクグループの12人中10人が，自閉症スペクトラム上の診断を受けていた．11人目の子供は，臨床的に正常であった．12人目の子供は，言葉の遅れがあった．自閉症中間リスクグループでは，半分の子供達が，自閉症スペクトラム状態（小児自閉症，アスペルガー症候群，または，PDD）と診断された．2人は，正常，残り2人は，言葉と学習の困難があると診断された．自閉症ローリスクグループでは，1人が言葉の遅れがあると診断されたが，他の15人は正常であった．Figure 1に各グループが1歳8ヶ月と3歳8ヶ月の間にどう診断が変わったかをまとめる．

Figure 1 Summary of changing diagnosis

	18 months	20 months	42 months
High risk for autism group	12	9 CA 2 PDD 1 Lang	9 CA 1 PDD 1 Lang 1 N
Medium risk for autism group	20	1 PDD 8 Lang 6 DD/LD 5 N	1 CA 9 PDD 6 Lang 2 N
Low risk for autism group	16	1 Lang 15 N	1 Lang 15 N

A=Childhood autism; DD/LD=developmental delay/learning difficulties;
Lang=language disorder; N=normal; PDD=pervasive developmental disorder

あらゆるスクリーニングプログラムにおいて大事なこと
スクリーニングするに適した条件とは，次の３つの規準を満たすことである．(1)重大なことであり，（2）早期の治療は後から治療するよりもより有効であり，（3）集団スクリーニングで高率に見つかる．自閉症は，これら３つの規準を満たす．加えて，スクリーニングテストは，費用がかからず，実施が簡単であり，不快さが殆ど無いことが理想的である．CHATはこれらも満たす．

　感受性と特異性は，スクリーニングテストの妥当性の2つの尺度である．テストの感受性が増すと，偽陰性例が減るであろう．特異性は，陰性と判断された人が正確にその状態を持っていないことの見込みとして特徴づけられる．明らかに，スクリーニングテストは，高い感受性と高い特異性の両方を持つことが，望ましい．通常，それは不可能であり，感受性と特異性は相容れないものである．スクリーニングプログラムにより検出された症例の数に関するひとつの尺度に，スクリーニングテストの予測的価値がある．予測的価値陽性というのは，ある人がテスト陽性とされた状態を実際持っているという見込みである．予測的価値陰性というのは，スクリーニングテストで陰性とされたある人において真にその状態がないという見込みである．

それでは，CHATは良いスクリーニング手段か？
18ヶ月でのCHATの施行の後，他の自閉症スペクトラムサブグループにおける偽陰性をCHATが同定しているかを検討した．フォローアップスクリーニングとサーベイランスが，集団の中の自閉症スペクトラム状態を持ったすべての子供を同定する目的で実施された． これらの方法を使って，16000人を超える人々のうち，50人の子供たち（47人の男の子，3人の女の子）がICD−10の小児自閉症の規準に合い，44人（36人の男の子，8人の女の子）が，他の広汎性発達障害と同定された．後に何らかの自閉症スペクトラムの診断を受けた全部で74人の子供たちが，２段階のCHATではリスクがあるとは同定されていなかった．

　自閉症に関しては，CHATのハイリスク規準は，18%の感受性，100％の特異性，陽性予測的価値75%，陰性予測的価値99.7%であった．すべてのPPDｓに関しては，中間とハイリスク合同で，感受性21.3％，特異性99.9%，陽性予測的価値58.8%であった．自閉症に関して，CHATはすべてのPDDｓに優れた特異性を持つが，一方で，感受性は低い．

　CHATの２回の実施でひっかかれば，子供がいつかは自閉症スペクトラム上の診断を受ける見込みが高いことを示すという意味となる．CHATは，発達が自閉症的である子供たちをピックアップするのに有用である．自閉症は生命に関わる状態ではないので，高い偽陰性率は，テストの重大な欠点にはならない．高い偽陰性率の一つの理由は，親たちには（無理からぬことだが）セクションAの質問に答えるのに，自分の子供が，一番できる状態になるように答えてしまう傾向があるからであろう．CHATでひっかけるためには，子供はセクションAとBの両方にひっかからなければならないのだが，我々のチームはセクションBだけひっかかった子供たちを綿密に検討していない．第二の可能性は，質問文の問題である(‘Has your child ever pointed/pretended?’)．使用している文章では明らかに重症か極端な症例だけを検出し，指差しや真似る率が少ない症例を見逃しているであろう．偽陰性を導きうる第三の可能性は，遅発性自閉症の可能性である．

誰がCHATを使うべきか，また，いつ使うべきか？
CHATは子供たちのサービスにおけるプライマリーヘルスケアワーカーか臨床医によって実施されるようにデザインされている．スクリーニング手段として，１歳半発達検査において実施するのに便利である．より幼い子供たちへのCHATの施行は疑陽性のリスクが増すので勧められない．１歳半以上の子供たちへのCHATの施行は可能である，というのは，もし子供がこの年齢で依然としてハイリスクプロフィールを見せるなら，これは自閉症スペクトラム状態のサインでありそうだからだ．ある地域では，発達スクリーニングは２歳(２４ヶ月)の時にしか行われていない．それでこのときのCHATの可能性を考えた．我々は，まだ２歳でのCHAT使用のデータを知らないが，偽陰性率は，依然高いであろうと予想する．しかしながら，２歳までには，言葉の遅れの問題は幾分よりはっきりしているであろう．

もし子供がCHATにひっかかったら，どうなるのか？
集団スクリーニング研究において，最初のCHATは１歳半のルーティン検査の中で実施された．CHATでひっかかった子供たちは１ヶ月後に同じ質問表で再スクリーニングされた．どのスクリーニングでも，２回目のCHATは子供が他の理由のためにキーアイテムができなかった可能性をチェックするのに得策である．というのは，最初のCHATでひっかかったのは，その子のわずかな発達の遅れとか，単に調子の悪い日だったのかもしれないからだ．２回目のCHATでひっかかった子供は皆専門家のクリニックに診断のために行くべきである．CHATはそれ自体は診断のための手段 ではないことをここで強調する．１回目のCHATでひっかかった子供たちの半分以上が，２回目のCHATではひっかかっていない．リスクグループにあるとされた子供が診断を受けたわけではないのである．

結論

CHATは臨床使用のためのプライマリーなスクリーニング手段である．もし子供がハイリスクグループの規準に合えば，その子はほぼ確実に後に自閉症かPDDを持っているという診断を受けるであろう．中間リスクグループの子供のおよそ半分がその診断を受け，残りの殆どが他の発達遅滞状態を持つであろう．低い偽陽性率は必要なしに心配する親が殆どいなくてすむことを意味する．