1.性別: 男 女
2.年齢: 選択してください 10歳代 20歳代 30歳代 40歳代 50歳代 60歳代 70歳代 80歳以上
3.職業: 選択してください 医療関係の職種 公務員・会社員等 自営業 無職 学生