ある家庭医が14歳の９年生（中学３年）の少女を診察した．彼女は，彼女自身を危険にさらすような衝動的な行動があり，自宅でも学校でも集中力がなく課題をこなすことができずに，友達や家族との対人関係に問題があり，両親の要求に応じることができない．報告書によると，同様の症候は小学校の頃から存在する．
45歳の男性．息子がADHDと診断され，同様の問題が自分にも小学校の頃からあることに気づき，内科医に自分もADHDではないかと相談することにした．主な障害は，だまって座っていることができず，取り留めのないことを考える傾向があり，子供のころから集中力がないなどである．本人の記憶では幼稚園の頃から問題児で，小学校の間中クラスのおどけ者であった．職を転々としており，大学卒業後のある期間はアルコール依存状態であった．
我々の経験では，親は子供がADHDと診断されると安心する．なぜなら，親はそれまで子供の行動をコントロールできなかったことが自分たちの責任だと考えているからである．子供の反応はしばしば無関心であるが，10歳台では通常「疾病」を持ってしまったことに苦しむ．複雑な病歴の場合の診断や，治療開始時期の決定，通常の療育が無効であった場合の対策などは，臨床的には必ずしも容易ではない．通常の療育や内服治療が無効のケースでは，器質的脳異常が存在しないかが検討される．
脳の構造や機能に関する研究は，健常児とADHD児の間に有意な所見差があることを示した．20家系以上の遺伝学的研究では，遺伝素因の存在が示唆されている．加えて，アメリカでは治療薬としての精神刺激剤（リタリンなど）の使用が劇的に増加し，過剰診断に対する懸念からもADHDは注目されているが，過剰使用なのかについては不明である．
診断
（表２）ADHDと鑑別を要する疾患
１対１の対人関係や，診察室などの特別な環境下ではADHDの症候は，はっきりしないことがある．言語的な衝動性や不安は診察室でもよく見受けられるが，それがないからといってADHDを除外することはできない．ADHD児の親もADHDである可能性があり，家族歴の聴取も重要．親がADHDである場合は，治療上問題となることがある．不注意で衝動的な親は，治療に関する助言に従わないことが有り得る．包括的なインタビュー形式の記録法もあるが，短時間で終えることのできるDSM-Wのチェックリストや教師用のスケール化記録などは簡便で臨床的にはよく使用される．
性差については通常誇張されているが，微妙な相違が存在する．病院での調査ではなく学校での調査では，男子の方がより衝動的で，多動で，また不注意である．一方受診者に関しては，多動性はやはり男子の方に優位であるが他は有意差がない．教師はADHDは男子に多いと認識しており，多動性-衝動性優性型で男：女＝４：１，不注意優性型で２：１という報告がある．しかし，専門医へ紹介される例が男子に多い原因のひとつは，反抗的行動や挑戦的行動，またはけんか腰の行動を伴う場合が男子に多いからである．Barkleyは，「専門医へ紹介されるほどの女子例は，かなりひどい症候を呈している」と記載している．
医学的評価
鑑別診断と合併し得る状態
我々の臨床経験からは，最もADHDと誤診されやすいのは気分障害（特にうつ状態）と不安障害である．治療中の誤診は，内服投与が不十分だったり不適切だったりした時に起きる．ADHDは，早期発症，症候の持続性-継続性，環境による症候の悪化などが特徴であり，これらの特徴が他の疾患との鑑別点である．一方，気分障害や不安障害はしばしばエピソード的に症候が出現し，通常発症時期が遅い．加えて，不安障害や気分障害はしばしばADHDに合併して起こるため，合併が疑われる場合は，まず不安障害や気分障害を治療し，ADHDの症候が改善しないか経過を診る．刺激剤（リタリンなど）が効いたからといってADHDと診断することはできない．
最も高頻度の合併状態は反抗挑戦性障害，行為障害，そして学習障害である．行為障害と反抗挑戦性障害は，メンタルヘルスの専門家にとってポピュラーな状態であり，学習障害は小児科医にとってポピュラーである．
追加評価
治療
ADHD児，親，学校関係者への教材提示
行動調節技術
学習障害に対する教育介入（療育）と支援
社会性トレーニング
個別カウンセリング
医学的介入
医学的介入の一般原則
（表３）刺激剤（リタリンなど）による治療
（表４）刺激剤（リタリンなど）の効果に関する研究
表３と表４は，ADHDにおける刺激剤（リタリンなど）の効果に関するまとめである．これらの結果は，同時に刺激剤がADHDに関連する全ての状態に効くわけではないことを示している．
刺激剤による治療は，課題に対する行動や学習課題を最後までやりとげる能力を改善させるが，長期にわたる学習到達度の改善は証明されていない．同級生や先生や親との社会的人間関係は改善させると報告されている．治療の目的は，成績の向上ではなく，行動の改善に置くべきで，学業成績は学習障害や動機の持ち方，家族の姿勢，学校の立場など数多くの複雑なファクターが関与した結果である．
臨床
薬物中毒の危険性
薬物治療の拒否
慢性チック障害とトウレット障害
療育や治療の失敗
通常の内服治療が無効であるADHD児も少数存在するが，内服治療の失敗の多くは，内服していなかったり，内服治療にうんざりしている親の副作用に対する偏見などが原因である．また，主要症候以外の２次症候を治療目的としても通常は治療効果を得ることはできない．
アメリカにおける刺激剤（リタリン）使用の急増
してはいけないアプローチと効果が証明されていない治療法
今後の方向性
本人，親を含む家族，学校の先生から聴取する病歴に基づき診断がなされる．ADHD診断に決定的な検査はない．DSM-Wではサブタイプがあり，多動性-衝動性優性型，不注意優性型，混合型の３つである．持続性の症候であり，少なくともいくつかの症候は７歳以前に存在し，社会的な問題や学業上の問題や職場での問題が表面化していることが診断に重要である．３歳以前にADHDを診断することも可能で，４歳から６歳でもサブタイプに分けることもできるが，小学校に入学する前での診断の妥当性については不明．診察にあたっては，注意を払う能力，衝動を抑える能力，不安をコントロールする能力に関する正常発達に伴う変化を十分に考慮しなければならない．同年齢の子供との比較が重要である．ADHDの症候を確認したら，可能性のある他の医学的原因や鑑別診断を行う．
頭部外傷，てんかんの小発作，脳炎などでもADHDの症候を呈することがある．最近のガイドラインでは，１年以上受診していない場合には，完全な病歴および診察を行うべきとされている．聴力と視力も計測し，甲状腺疾患の徴候があれば甲状腺ホルモンの採血検査を行う．非常にまれな疾患である甲状腺ホルモン耐性症でもADHDを呈するが，この場合は甲状腺ホルモン検査は正常である．同様に，脆弱Ｘ症候群，G-6-PD欠損症，フェニルケトン尿症などのスクリーニング検査も病歴で疑われる時にのみ行うべきである．
合併疾患がなければ診断は容易であるが，他の疾患や精神障害が合併していると複雑になる．多彩なびまん性脳疾患に加え，ほとんどの精神科的病態で注意力障害が見られるため，診断医は合併病態に注意する必要がある（表２）．簡便なスクリーニング用の質問用紙を使って，うつ状態，不安，薬物依存，ストレス，トウレット障害（慢性のチック）などをカバーしておくべきである．除外すべきまれな病態は，そう状態，強迫観念状態，幻覚または思考障害，小児の会話障害／言語障害などであり，比較的包括的な質問票やチェックリストが使われている．ADHDの診断は，障害が他の精神疾患で説明できない場合にのみなされる．
ADHD児に学習障害の合併が考えられる場合は，両者の合併はお互いに症候を悪化させるため，精神計測テスト（psychometric test）を行う．臨床医は，教師や言語療法の専門家とよく話し合い，読解や数学やスペリングにおける障害など，ADHDでよくみられる問題について詳しい評価をすべきことを勧めるべきである．神経精神科的テストや市販されているコンピュータによる注意力テストなどは，診断特異性が低い．MRIや脳波やその他の脳画像診断は，経済的負担を考えるとルーチン検査としては不向き．
治療要素
ADHDの，多モード治療（multimodal therapy）におけるいろいろな治療要素が，個々のケースの必要に応じて選択される．このようなアプローチの効果については現在検討中である．
若年者や親のためのいろいろな読み物はたくさんある．親には，「ADHDは脳を基盤とする疾患で，よく見かけるが必ずしも遺伝性ではなく，原因がはっきりしていない」と説明すべきである．適切な治療により多くの症候は通常改善し得ることも伝える．全国的な支援グループが，各地域に支部を置いて設立されており，一般向けの書物や支援者・専門家の情報を提供してくれる．
これは，特に問題行動に関する毎日の報告カードを取り入れており，学童のための陽性強化（positive reinforcement）を目的としている．これらの方法では，家庭や学校でも行動強化を実践することができ，ADHD児の自尊心を傷つけるような好ましくない人間関係を最小限にとどめることが可能になる．
学習障害を呈するADHD児に対しては，数多くの教育介入法があり，教室での座席の優遇やクラス内での行動調節法などのように単純な支援から，より高度な学習障害児のためのより集中的な支援まで多彩である．いろいろな特殊教育サービスを受けることができるかどうかは，学習障害を持つADHD児にとって重要であるが，通常は普通クラスで教育を受けている．
社会性を発達させるためのトレーニングは，クラスメートとの人間関係を作っていくためのものである．トレーニングは，問題行動が起こっている集団環境において設定されると効果的である．効果については意見が分かれている．
主要症候への効果は不明であるが，自尊心の低下，反抗挑戦性行動，行為問題などの２次性の問題はカウンセリングにより改善し得る．認知行動調節（自分自身の行動をコントロールするトレーニング）の効果ははっきりしない．
内服治療を始めるかどうかは，症候の程度や個々のケースで異なってくる．衝動的な行動が本人を物理的にあるいは精神科的に危険な状態に置いている場合は，直ちに医学的介入が必要である．より深刻でない場合は，自宅や学校での行動調節療法をまず試みるべきである．メチルフェニデート（リタリン）やデクストロアンフェタミンなどの刺激剤に関する50年以上にわたる研究によると，経口刺激剤の危険／効果率（risk-benefit ratio）は非常に低い．しかし，親は副作用を注意深く観察しておく必要がある．
学童期ADHD児のほとんどの親は，薬の作用を心配しており，内服治療に対して消極的である．従って，初期投与量は副作用が出ないように少量から始めることが重要であり，治療開始直後は家族と頻回に連絡を取って副作用に注意する．最初は，家で親が投薬の影響を観察できるように毎日投与すべきである．場合によっては，投与量を調節した後，内服は登校日のみに限られる．家での投与も昼の学校での投与も，完璧に実行されることはない（飲み忘れなどがある）．学童期にはADHDの症候は時間により日により非常に変動するため，薬の作用（効果と副作用）の同定には，ある程度の期間の一貫した傾向が確認される必要がある．
研究者 研究結果 Whalen & Henker (1976)
Barkley (1977)
Adelman & Compas (1977)（行動）親と教師の判断で75％に投与後直ちに劇的な改善 Swansonら(1993) （行動）メタ解析．IQや成績の改善度の２倍行動が改善 Carlson & Bunner (1993) （学業成績）課題に対する行動と学習においてはっきりとした改善（短期的検討） Hinshaw (1991) （攻撃性）著明な改善
小児期にADHDと診断されていない成人例
８つの長期フォローアップ研究の結果では，ADHDの症候のいくつかは成人になっても持続していることが証明されている．ADHDが治ってしまうケースの正確な率は不明である．ADHD児の40〜80％が青年期になってもADHDの診断基準を満たしており，８〜66％が青年期後期および若年成人になっても診断基準を満たしている．小児期にはADHDと言われたことのない成人で，ADHDの症候を数多く有する例も存在するであろう．そのような例でも，診断を受け治療が有効な例があることが報告されている．しかし，成人における長期内服投与の研究は報告されていない．鑑別診断が重要で，麻薬や医薬品の過剰使用やアルコールなどに関する慎重な病歴聴取を必要とする．
ADHD児の場合，反社会的行動や攻撃性がなければ，後に薬物中毒になるリスクが高いわけではない．また，刺激剤による治療が，麻薬中毒になるリスクを高めるという証拠もない．しかし，10歳代のADHD児の治療は，特に反社会的傾向がある場合に十分に注意する必要がある．親は，処方どうりに内服しているか慎重にチェックする必要があり，薬剤はADHD児やその友達がかってに持ち出せないところに保管すべきである．10歳代のADHD児や成人例の場合，過去に薬物中毒の既往がある場合には，特に難しい状況になる．しかし条件を満たせば，薬物中毒の既往があるからというだけでは，内服治療が禁忌になるわけではない．親や配偶者の協力により薬物の管理が可能で，定期的薬物検査が施行可能であれば，薬物中毒の既往があっても内服治療の適応がある．刺激剤以外の薬物の投与も適切な注意のもとに考慮される（例：三還系抗うつ剤の場合は心機能のモニタリングが必要）．学童期や10歳代のADHD児の親には，通常の投与量では刺激剤で薬物中毒や薬物依存にはならないことをよく説明する必要がある．実際，最近のフォローアップ研究は刺激剤による治療はその後の薬物中毒を予防することを示唆している．
青年期になると多くは，もう薬は飲みたくないと主張する．休薬により有用な臨床データを得ることができるが，長期の休薬は親，臨床医，本人の３者がよく相談して決めなければならない．一度投薬が中止された場合，学校での行動や学習における生産性などの変化をモニターしながら慎重にフォローアップすべきである．最も責任感があり成長した青年ADHD例でも，本人がしぶしぶ内服を承諾した場合は特に，内服を本人任せにするのはあまり良いアイデアとは言えない．
ADHDの重症例の中には，慢性運動性チックまたはトウレット障害を合併している場合がある．またトウレット障害の患者の50〜80％がADHDを呈することが知られている．一過性のチックが刺激剤（リタリンなど）の副作用としてよく見られるため，最近まで刺激剤の投与はこのような症例には禁忌とされてきた．しかし，ADHDとトウレット障害の合併例における刺激剤の安全性と効果に関する２つの研究結果が報告され，このような症例でも刺激剤による治療が注意さえ怠らなければ有用であることが示唆された．チック症の自然経過はまちまちなので，患者の内服状況にかかわらず，本人および家族には投薬の変更やストレスなどによりチックが悪化する可能性があることを説明しておかなければならない．要するに経過によっては，治療の有無にかかわらずチックが悪化する可能性があるので，治療開始前にインフォームドコンセントを得ておくことは非常に重要である．
我々の経験では，ADHD患者において陽性強化や特別視しない方法や休憩などの行動的アプローチがうまくいかない場合は，そのアプローチが正確に実施されていなかったことが原因であることが多い．この種の療育法では，先生や親がトレーニングを受け，ねばり強く，しっかりとした動機付けの下に療育に参加することが必要である．行動調節テクニックの実施上のちょっとしたミスが，全ての効果を無効にする．また，ADHD児が行動調節プログラムに興味を持ち続けるには，プログラムを頻回に変更する必要がある．また，そのような療育法で行動の改善はみられても，結局十分な結果が得られない重度のケースも存在する．
ここ10年の間に，アメリカではADHDに対する刺激剤（リタリン）の使用が８倍に増加した．この原因はいくつか考えられるが，小児期から青年期までの投与の継続や成人例での投薬などもその一因である．加えてADHDに関する話題がマスコミにより強調され，学校関係者や支援団体の薬物療法に対する認識も変化してきた．過剰診断が懸念されており，どの程度の過剰診断があるのかは不明である．臨床医はADHD児の親に，治療しない場合の可能性と治療による効能を説明する義務がある．
1970年代初頭から，問題行動を持つ子供の治療として食事（制限）療法が有効と主張されてきた．AACAPの研究班は，「わずかな効能が証明されたとしても，青少年の食事を制限することによる弊害を考えると，食事（制限）療法は勧められない」と勧告している．大量ビタミン療法やバイオフィードバック法，感覚統合療法，視野療法などの効果はまだ厳密には証明されていない．
この10年間の間にADHDの神経生物学的研究は驚異的に進歩した．ADHDの遺伝素因については遺伝子レベルのマーカーが検索されている．実用的には，多モード治療の各因子の効果に関する大規模多施設研究が進められている．脳の画像研究では，薬物の作用を検討できる方法が開発されており，薬物中毒などが起こらない新しい治療薬の開発に応用できることが期待されている．
（解説）「社会性のトレーニングは教育現場（普通クラス）で行うべき」など，重要なポイントをたくさん網羅した総説です．しかし残念なことに，鑑別すべき状態や合併し得る状態の中に自閉症が書いてありません．自閉症児において多動や注意力障害がよくみられることは周知の事実なのですが（文献１〜３），特にDSM-Wでは自閉症の診断を優先し，自閉症と診断された場合は，注意欠陥や多動があっても，AD/HDの診断は省略されてしまう不思議な取り決めがあります（文献３，４）．多軸・複数病名を原則としているはずのDSM-Wの例外事例の一つのようですが，両者（自閉症とAD/HD）の関係を抜きにしてこれらの発達異常を述べることには不満を感じます．