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郵便番号 記入例）8940000
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電話番号※ 記入例）0997-52-5611
その他連絡先 記入例）090-1234-5678 携帯番号など
ご職業・学校※
入校希望日(水曜・土曜)※
(祝祭日は休校) 		年 月 日
教習希望車種※ 複数選択もできます
四輪教習
中型自動車
準中型自動車
普通車（MT）
普通車（AT）
大型特殊
自動二輪教習
大型二輪
普通二輪
普通二輪（AT限定）
普通二輪（AT小型限定）
審査（各種限定解除）
中型8t解除
中型8tAT解除
中型ATのみ解除
準中型5t限定解除
準中型5tAT解除
準中型ATのみの解除
普通審査
普通AT解除
大型二輪AT解除
普通二輪AT解除
普通二輪小型解除
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教習希望時間※ 昼間 夜間
現有免許※ なし
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大型自動車
中型自動車
準中型自動車
普通自動車
小特
原付
大特自動車
けん引
大型自動二輪
普通自動二輪
大型自動車 二種
中型自動車 二種
普通自動車 二種
大特自動車 二種
けん引 二種
仮免許(大自)
仮免許(中自)
仮免許(普通)
希望指導員名 ご希望の指導員がございましたらご記入ください
ご連絡方法※ メール お電話
ローンのご利用 希望する 希望しない

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正式なお申し込みは入校希望日(水曜・土曜)に当校窓口まで直接お越しください。

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